הוספת תרופות “מצילות ומאריכות חיים” לביטוחים המשלימים

בריאות

  • רקע
  • דגם הפרטה
  • פיקוח
  • המצב הנוכחי
  • יתרונות וחסרונות
ב-1995 נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית ושיצר מהפכה במערך יחסי המבטח, המבוטח והמדינה. אך כמעט מיד החל תהליך של שחיקת החוק ו”סל הבריאות” שהוא יצר, תוך צמצום הדרגתי ומתמשך של הרפואה הציבורית והעמקה של תהליכי מסחור של תחום הבריאות. כך, בין השאר, הוגדלו תשלומי ההשתתפות העצמית של החולים; צומצמה ההשתתפות הציבורית במימון הסל (לרבות ביטול המס המקביל שהוטל על מעסיקים) ונמנע עדכונו שהתחייב, הן לנוכח גידול האוכלוסייה והזדקנותה והן לנוכח החידושים הטכנולוגיים. במקביל החלו קופות החולים, בעידוד עקיף של משרד האוצר, לפתח את הצד השיווקי בפעילותן, ולהעביר לציבור מסר כי אין די בכיסוי הביטוחי במערכת הבריאות הציבורית ויש להשלימו באמצעות כיסוי פרטי.

אחד ההיבטים המרכזיים בתהליכי ההסחרה של הבריאות הוא הגידול הנמשך ברכישתם של ביטוחי בריאות פרטיים (משלימים ומסחריים), הכוללים טיפולים ותרופות שאינם מצויים בסל הבריאות הציבורי. בשנת 1998 הוסדרה לראשונה האפשרות לרכוש ביטוחים משלימים שנועדו לכלול שירותים וטיפולים שאינם נכללים בסל הבריאות הציבורי (בשל חיוניותם הפחותה), ובעשור האחרון גדלו הוצאות משקי הבית על רכישת ביטוחי בריאות פרטיים פי שלושה ומספר המבוטחים בהם הוכפל. בין השאר בשל כך עלה בהתמדה שיעור ההוצאה הפרטית של משקי הבית על בריאות, ולפי נתוני הלמ”ס הגיע ללמעלה מ–40% מההוצאה הלאומית לבריאות (במדינות אירופה מקובל מימון פרטי של 20–30%). משמעות הדבר היא שכמעט מחצית מהכסף המוצא בישראל על בריאות מגיע מהכיס הפרטי של התושבים (להבדיל מהוצאות שמגיעות מהכיס הציבורי – כספי המסים).

בתחילת 2007 אישר משרד הבריאות לקופות החולים להפעיל תוכניות שב”ן (שירותי בריאות נוספים, להלן “ביטוח משלים”) משודרגות הכוללות תרופות המכונות “מצילות חיים”. יוער, כי מדובר בראש ובראשונה בתרופות המאריכות או המשפרות את חיי החולה; לטענת ארגוני זכויות אדם ומומחים רבים בעולם הרפואה לא היה ולו מקרה אחד של תרופה שאושרה על ידי רשויות התרופות המוכרות בעולם, ואשר מוכרת על ידי הקהילה המדעית כתרופה מצילת חיים, שלא הוכנסה לסל הציבורי הישראלי באמצעות ועדת התרופות והטכנולוגיות החדשות. על פי הטענה, השימוש במושג תרופות “מצילות חיים” נועד בעיקר לצורכי שיווק של תרופות ושל תוכניות ביטוח. בעקבות האישור הציעה קופ”ח כללית במסגרת ביטוח “פלטינום” תרופות נגד סרטן שאינן כלולות בסל הבריאות, ואילו קופ”ח מכבי הציעה במסגרת ביטוח “מגן זהב” גם תרופות למחלות קשות אחרות שאושרו במדינות המערב.

החלטת משרד הבריאות להתיר את שיווק הפוליסות המבטיחות לספק תרופות “מצילות ומאריכות חיים שאינן בסל הציבורי” הציתה ויכוח נוקב. מצד אחד ניצבו קופות החולים, ומשרד הבריאות שבאותה תקופה נטה לצדן, שביקשו לשווק את הביטוח המשלים במסגרת התחרות ביניהן וכן לשפר את השירות למבוטחיהן; חברות התרופות הרוצות למכור תרופות; וחולים, ובמיוחד מקרב ארגונים לזכויות חולים ש”התרגלו” לקיומו של הביטוח המשלים. החולים הפעילו לחץ מסיבי על מקבלי ההחלטות והציגו את הדברים כעניין של חיים או מוות, בדרך כלל על בסיס מידע שהשיגו באינטרנט או מרופאיהם שלפיו תרופה מסוימת שיכולה להאריך את חייהם נמנעת מהם. קולם של החולים נשמע היטב בכנסת ואפילו ח”כים מן הקואליציה איימו להצביע נגד ולגרום לעיכובים בהעברת חוק ההסדרים.

מעברו השני של המתרס ניצב משרד האוצר, שבדרך כלל מצדד בהפרטה ואף עודד בדרכים שונות את התפתחות הביטוח המשלים. אלא שבמקרה זה האוצר סבר כי אי-אפשר לשלוט בגידול ההוצאות שהביטוח המשלים מחולל בתחום הרפואה הפרטית, דבר הפוגע במשק כולו. לצד האוצר פעלו כמה ארגוני זכויות אדם וכמה רופאים, אקדמאים ופעילים חברתיים במטרה למנוע פגיעה בעקרון השוויון, ובעיקר כדי למנוע את התפתחותו של “סל בריאות ב” שיהיה תלוי בביטוח ובהשתתפות עצמית ושיכלול שירותים חיוניים שאמורים להיות בסל הציבורי המסופק לכול ללא תשלום נוסף. בהגיע הדיון לכנסת שינה משרד הבריאות את עמדתו המקורית והצטרף למתנגדים להכללת תרופות מצילות חיים בתוכניות הביטוח המשלים, אולם רק ח”כים מעטים, המחויבים לרפואה הציבורית, היו מוכנים לעמוד בצד זה של המתרס ולהגן על עמדת האוצר, למרות אחריותו הישירה לדלדולו של סל הבריאות הציבורי.

בלחץ ועדת הכספים, לקראת הגשת התקציב לשנת 2008 לאישור הכנסת הגיעו משרדי האוצר והבריאות להסכם שלפיו יבוטל ההיתר שניתן לשיווק תרופות שאינן בסל באמצעות הביטוחים המשלימים, ובמקביל יוגדל תקציב סל הבריאות המיועד לתרופות וטכנולוגיות חדשות ב-425 מיליון ₪ בשנה למשך שלוש שנים. ההסכם לא קבע כי דווקא תרופות מאריכות חיים הן שתיכנסנה לסל הציבורי, אלא הביע אמון בשיקול דעתה של ועדת הסל המקצועית היושבת מדי שנה על המדוכה ומכניסה לסל תרופות וטכנולוגיות חדשות.

ההסכם עמד במוקד של פולמוס סוער בכנסת שבמסגרתו סירב משרד האוצר לעדכון שנתי קבוע של סל הבריאות. הלשכה המשפטית של הכנסת פרסמה חוות דעת שלפיה ההסכם המוצע אינו חוקתי, שכן הוא פוגע קשות בזכויותיהם של 1.8 מיליון מבוטחים, יותיר חלק ניכר מהם בלא תכנית ביטוח חלופית ולא יקדם את השוויון במערכת הבריאות. מקבלי החלטות בכירים במשרד הבריאות סברו כי העצמת הביטוח המשלים היא הכרחית דווקא משום שהוא מעין שסתום לחצים שמעכב ציבור רחב מקניית ביטוח מסחרי יקר, ובמובן זה הוא מגן על המערכת הציבורית.

בתגובה לחוות הדעת המשפטית של הכנסת פורסמה חוות דעת נגדית מטעם האגודה לזכויות האזרח, רופאים לזכויות אדם ומרכז אדוה, שלפיה עמדת הכנסת עושה פלסתר מעקרון השוויון ומהזכות לבריאות בכך שהיא מציגה שירותים הנקנים בכסף פרטי – ולא בכספי מסים – ומסופקים רק לחלק מהאוכלוסייה, כשירות ציבורי שיש להבטיח את קיומו האוניברסלי. החשש העיקרי של מתנגדי ההיתר לשיווקן של תרופות אלה במסגרת הביטוח המשלים היה כי הדבר יוביל להעמקת תהליך ההפרטה בתחום הבריאות, אשר ביטויו במקרה זה הוא בהתפתחותו של מעין “סל שירותים ותרופות” נוסף, לצד הסל הציבורי. סל זה איננו ממומן בכספי מסים אלא בתמורה לקניית ביטוח, וכבר כעת הוא מסופק לפי רבדים של ביטוח משלים הנקנה בתעריפים שונים ותוך החלת השתתפות עצמית באופן שמגדיל את אי-השוויון, הן בין בעלי הביטוחים המשלימים והן בינם לבין מי שאין להם ביטוח משלים. הארגונים גם פעלו בכנסת בניסיון לשכנע את חברי הכנסת שדחיית ההסדר תסתום את הגולל על הכללתן של תרופות חיוניות בסל הבריאות. בסופו של דבר, ב-24.12.2007 אישרה הכנסת את ההסדר המוצע, וזאת לאחר שהושגה פשרה שהביאה להגדלה נוספת של סל הבריאות במאות מיליוני שקלים. עוד נקבע בהסדר כי מבוטחים שכבר החלו לקבל את התרופות ימשיכו לקבלן כל ימי חייהם או עד שהתרופות ייכנסו לסל. ח”כ חיים אורון (ג’ומס) היה זה שרקם את הסכם הפשרה, שנודע בכינוי “הסדר אורון”.

ביוני 2008 עברה בכנסת בקריאה ראשונה ובתמיכת חברים מכל סיעות הבית הצעת חוק פרטית לקביעת עדכון קבוע של סל הבריאות. זאת למרות התנגדות הממשלה ועל אף שהוטלה משמעת קואליציונית. עם זאת, הממשלה החדשה לא אישרה דין רציפות להצעה, שהועברה לדיונים בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, והיא לא קודמה. בשנת 2011 הוגשה מחדש הצעת חוק פרטית דומה.

השחיקה המתמשכת בתקציב סל הבריאות (לפי הערכות מרכז אדוה, בהצמדה מלאה, תקציב הבריאות היה אמור להיות גדול ב-50% מהתקציב הנוכחי), שדוחפת את קופות החולים להרחבת הביטוחים המשלימים, הובילה אותן גם לפנות לבג”ץ בעניין. ביוני 2012 קיבל בג”ץ את עתירותיהן של קופות החולים “כללית” ו”מכבי” נגד שר האוצר ושר הבריאות, וקבע שהתנהלותם האטית בכל הנוגע לעדכון מדד יוקר הבריאות אינה סבירה לנוכח העובדה שמדד יוקר הבריאות, במתכונתו הנוכחית, אינו משקף נכוחה את הוצאות קופות החולים. נפסק שלקראת תקציב 2013–2014 על המשרדים לפעול ביעילות לגיבוש הסכמה באשר למתווה הפעולה הנכון וליישומו, לרבות באמצעות שינוי מדד יוקר הבריאות או שינוי מחירו של יום אשפוז. בפועל אישר משרד האוצר רק כיסוי חלקי של גירעונות הקופות – באמצעות הגדלת משקל השכר במגזר הבריאות במדד יוקר הבריאות – ולא טיפל בשחיקת התקציב המתמשכת הפוגעת בקופות, בפרט בשל אי-הכללת מחיר יום אשפוז במדד זה (המהווה למעלה מ-40% מהוצאות הקופות על סל השירותים), על אף שהוא עולה מדי שנה הרבה מעבר לפיצוי הניתן להן. משרד האוצר גורס כי הדבר יתמרץ את קופות החולים להתייעל. ארגוני זכויות אדם מתחו ביקורת על התנהלות האוצר, שרוקנה מתוכן את הוראת בג”ץ, וכן על קופות החולים, שהסתפקו בתיקונים תקציביים מינוריים במקום ליצור שינוי של ממש בתקצוב המערכת הציבורית.

הפרטת המימון של שירותי הרפואה.

משרד הבריאות.

באפריל 2014 פורסם כי בכירים במשרד הבריאות קראו לוועדת גרמן להחזיר את התרופות “מצילות החיים” לביטוחים המשלימים, שכן האיסור על כך “לא השיג כל מטרה ציבורית” ואף גרם לרכישה מוגברת של פוליסות ביטוח מסחריות שהאיסור לא חל עליהן. בתגובה פנו ארגוני זכויות אדם לשרת הבריאות בדרישה לאסור על שיווקן של תרופות אלו במסגרת הביטוחים המשלימים, בטענה כי הדבר יחזק את הרפואה הפרטית על חשבון המערכת הציבורית ויוביל להיווצרותן של שתי מערכות בריאות – אחת בסיסית ומידלדלת למעמדות הנמוכים, והשנייה רחבה ומשופרת המיועדת לבעלי אמצעים, אך אפילו בתוכה מרובדת לפי יכולת הקנייה של המבוטחים השונים.

מסקנות ועדת גרמן, שפורסמו ביוני 2014, לא אישרו הכללה של התרופות “מצילות החיים” במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים. הוועדה גם המליצה על קביעת מנגנוני עדכון מסוימים למניעת שחיקתו של סל הבריאות. עם זאת, הוועדה המליצה לקבוע רבדים שונים לביטוחי הבריאות ששימרו את קיומו של הביטוח המשלים והיו צפויים, כך נטען, להותיר על כנם את הלחצים של השכבות המבוססות להכללת התרופות בביטוחים המשלימים (בין השאר באמצעות הקמת “ועדת סל” נוספת להכנסת תרופות לביטוח המשלים).

בינואר 2015 הצהיר מנכ”ל משרד הבריאות ארנון אפק על תמיכתו בהכללת התרופות “מצילות החיים” בביטוחים המשלימים. ביולי 2015 קראה גם ועדת הבריאות של הכנסת לפעול בדרך זו (גם הפעם הביעו ארגוני זכויות האדם התנגדות לכך), וכך גם שר הבריאות החדש, יעקב ליצמן, שהצהיר על תמיכתו בהכללת תרופות חיוניות בביטוחים המשלימים באוגוסט ובספטמבר 2015. באוקטובר 2015 הצהיר ליצמן כי הגיע להסכמה עם מרבית קופות החולים לפיה מי שאינו בעל ביטוח משלים מסיבות כלכליות יקבל אף הוא את התרופות החיוניות.

בפברואר 2016 הצהיר שר הבריאות כי בכוונת משרדו לקדם הצעת חוק ממשלתית להכללת תרופות “מצילות ומאריכות חיים” בביטוחים המשלימים. לדבריו, קופות החולים תספקנה ללא תשלום את התרופות לאנשים הנמצאים מתחת לקו העוני. גם הפעם ארגוני זכויות האדם הביעו התנגדות לכוונתו זו של השר ליצמן, שתעמיק, לטענתם, את אי-השוויון והפערים במערכת הבריאות.

במארס 2016 פרסם משרד הבריאות תזכיר חוק שלפיו ניתן יהיה להתחשב במצבו הכלכלי של החולה ולתת לו הנחה מתשלום דמי החברות בביטוח המשלים ולתת לו תרופות מצילות או מאריכות חיים. חולה שמצבו הסוציו-אקונומי מאפשר תשלום חברות בקופת חולים ויסרב לעשות זאת, לא יהיה זכאי לקבל את התרופות האלו במידה ויזדקק להן.

במאי 2016 פורסם כי שר הבריאות קיבל אישור עקרוני מארבע קופות החולים להכליל תרופות המוגדרות מצילות חיים ומאריכות חיים בביטוחים המשלימים בלי להגדיל את עלות הביטוח עבור המבוטחים.

ביולי 2016 סיכמו משרד האוצר ומשרד הבריאות על הגדלה משמעותית של תקציב סל התרופות – 550 מיליון ש”ח למשך כל אחת מ-5 השנים הקרובות – באופן שיאפשר לועדת הסל לכלול במסגרת הסל הציבורי את מרבית התרופות החיוניות. 200  מיליון שקל מהתוספת יממומנו באמצעות היטל שיושת על ביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח ועל הביטוחים המשלימים של קופות החולים (ועלול להיות מגולגל על בעלי הביטוחים המשלימים). 300 מיליון שקל – גובה התוספת הקבועה לסל התרופות בשש השנים האחרונות – יגיעו מתקציב המדינה ויוקצו להכנסת תרופות נוספות לסל, ו־50 מיליון שקל נוספים יוקצו לבדיקות גנטיות. המהלך מייתר את יוזמת השר ליצמן בעניין הביטוחים המשלימים.

בתמורה לאישור התוספת לסל דרש משרד האוצר גם להגביל את עבודתם של מנהלי מחלקות חדשים בבתי החולים הציבוריים בסקטור הפרטי – וזאת על מנת שיהיו מחויבים יותר לרפואה הציבורית. הסתדרות הרופאים הודיעה כי היא רואה את הדרישה בחומרה רבה, בהיותה פוגעת, בין השאר, בהסכמים קיבוציים חתומים. שר הבריאות הודיע כי המהלך לא ייעשה בחקיקה אלא בשיתוף הרופאים.

יתרונות

  1. במערכת שמשאביה מוגבלים ושצרכיה הולכים וגדלים, הכללת התרופות “מצילות החיים” תמורת תוספת של סכום (שאיננו ידוע) לפרמיה המשולמת לביטוחים המשלימים – שמקיפים כ-80% מהאוכלוסייה – תקל על מצוקותיהם של חולים רבים מאוד שנזקקים לתרופות אלה. ניתן יהיה לקבוע הסדר מיוחד שיאפשר גם למי שאינו בעל ביטוח משלים לקבלן.
  2. כיום אין מגבלה על רכישת ביטוח פרטי מסחרי הכולל תרופות “מצילות חיים”, אלא שאחוז קטן יחסית מהישראלים מחזיקים בביטוח כזה. הכללת התרופות במסגרת הביטוחים המשלימים תאפשר למרבית האוכלוסייה ליהנות מהן, ובכך תצמצם את חוסר השוויון. היא גם צפויה לצמצם את האטרקטיביות של חברות הביטוח הפרטיות, שיכולתן למכור ביטוחים המכסים תרופות אלה הפכה למנוף השיווק העיקרי שלהן.
  3. לעתים חולף פרק זמן ממושך עד שהתרופות “מצילות החיים” מוכנסות לסל הבריאות, מה שמחייב את החולים להוצאות כבדות. הכללת התרופות במסגרת הביטוח המשלים תמנע זאת ותסייע להם בשעתם הקשה.
  4. האחריות להרחבת הסל מוטלת על הממשלה, ועליה להבטיח כי הכללת הכיסוי לתרופות מצילות ומאריכות חיים בביטוח המשלים לא תשפיע על הכללתן בסל הבסיסי במקרים המתאימים. לעתים דווקא הכיסוי בביטוח המשלים הוא שתורם להגברת המודעות לצורך בהרחבת הסל הבסיסי.

חסרונות

  1. המשך הרחבת הביטוחים המשלימים מפחית את הסיכוי לשיקום סל הבריאות הציבורי שכן הוא מוביל להסטה מתמשכת של משאבים לכיוון הרפואה הפרטית, מה שפוגע ברמת השירות שנותנת המערכת הציבורית ובמידת המחויבות של מעמד הביניים להיאבק למענה. מצב דברים זה גם שוחק את הסולידריות החברתית המונחת בבסיסה של הרפואה הציבורית ושל מדינת הרווחה בכלל.
  2. שיווק תרופות המכונות “מצילות חיים” שאינן בסל הציבורי לא עמד מעולם במבחן המעשה הביטוחי בטווח זמן סביר. יש חשש ממשי כי הקופות פעלו באופן שיווקי שלא נבדק לעומקו מבחינה כלכלית, לנוכח תביעות צפויות מצד מבוטחים. בקשת הקופות – שאושרה לאחרונה – לצמצם את הכיסוי הביטוחי על התרופות לצהבת נגיפית עשויה להעיד על כך. לטענת משרד האוצר, קופות החולים אינן באמת מסוגלות לספק את התרופות מצילות החיים תמורת תוספת פרמיה של שקלים בודדים, ולכן בתוך זמן לא רב הפרמיות יתייקרו.
  3. מדובר בצעד לא שוויוני ומפלה שכן לכ-25% מהאוכלוסייה, ובהם קשישים רבים, אין ביטוחים משלימים, והם לא יוכלו לזכות לקבל תרופות חיוניות ביותר. הצעות שלפיהן יש “לדאוג” במקביל למי שאין לו ביטוח יובילו למצב אבסורדי, שכן אם הביטוח המשלים יסופק לכל האוכלוסייה ויעבור תהליך של אישור ציבורי, לא ברור מדוע להותירו במתכונת של ביטוח פרטי ובמסגרת של תשלום רגרסיבי במקום במתכונת אוניברסלית הממומנת מכספי מסים.
  4. הביטוח המשלים אמנם אינו נתפס כיקר מנקודת מבטו של מעמד הביניים, אך בפועל זהו ביטוח שבסיסו הוא מנגנון רגרסיבי של גביית כספים מהציבור. זהו מדרון חלקלק שהמערכת כבר מצויה בו. ייתכן בהחלט כי בהמשך יחייב היתר זה העלאה של תשלומי פרמיית הביטוח וריבוד נוסף של הביטוח המשלים, בעיקר בקרב קבוצות הגיל המבוגרות הנוטות לחלות יותר. מצב דברים זה יגדיל עוד יותר את שיעור המימון הפרטי של מערכת הבריאות, שכבר עתה הוא מהגבוהים בעולם.
  5. כדי לשמור לאורך זמן על אופייה הציבורי ועל איכותה של מערכת הבריאות הישראלית נדרשת הגדלה של המקורות הציבוריים – ולא הפרטיים – של המערכת, בין השאר גם למימונן של התרופות החדשות. רבים טוענים שראוי שתרופות “מאריכות חיים” תיכללנה בסל הבריאות הציבורי (תרופות “מצילות חיים” כבר נכללות בו וכך צריך לקרות בכל שנה באמצעות ועדת הסל הציבורי), ושהביטוח המשלים, כולו או מרביתו, יהפוך לחלק ממנו. כך גם התשלום של האזרח על שירותי הבריאות יהיה פרוגרסיבי ולא, כפי שהוא כיום, רגרסיבי, באופן המוביל קרוב לרבע מהציבור לוותר על טיפול רפואי ועל תרופות.

טעינו? שכחנו? כדאי שנדע? דווחו לנו

 

תגובות

השאירו תגובה

Share on Google+Share on FacebookEmail this to someoneTweet about this on TwitterShare on LinkedIn

השאירו תגובה

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*

Scroll To Top